三種醫(yī)保能否整合為一(民生三問)
對話人：國務院首屆醫(yī)改專家咨詢委員會委員、中國人民大學教授 鄭功成
北京大學醫(yī)學部主任助理、衛(wèi)生經濟學教授 吳明
【新聞背景】
近年來，不少地市將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合整合成一種制度，以放大醫(yī)保的效用。
從全國來看，有一些地市如廣東深圳、東莞，已把城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合整合為一種制度，待遇水平一樣，對于參保者來說已不存在身份的區(qū)別。
那么，整合醫(yī)保制度、消除參保身份不同帶來的差異，是否已成為醫(yī)療保障體系發(fā)展的趨勢呢？三種醫(yī)保該不該整合、該怎樣整合、制約因素又有哪些？
【核心觀點】
觀點一
醫(yī)療保障體系發(fā)展只能循序漸進，只有將差距逐步縮小后，才能用一個制度覆蓋所有人群。
觀點二
目前未能迅速提升統(tǒng)籌層次的原因，主要還是城鄉(xiāng)制度分割與管理部門分割，并非財力問題，各地醫(yī)保基金有大量結余而非收不抵支。
觀點三
醫(yī)保不可能孤軍突進，需要醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥體制改革緊密配合。
一問 醫(yī)保為何有區(qū)別？
記者：目前我國全民醫(yī)保制度，推進到了哪一步？有人稱存在碎片化現象，這怎么理解？
鄭功成：經過3年努力，全民醫(yī)保的愿景正在變成現實。
當然，全民醫(yī)保并非是自動實現全民100%保險，也不等于全民免費醫(yī)療，因為我國選擇的不是福利國家道路而是社會保險型制度，不參保、不承擔繳費義務便不能享受相應的醫(yī)保待遇。
所謂制度碎片化，就是應對同類風險的社保制度按不同人群進行分割的方式來實施。我國現行醫(yī)保制度包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療，再輔之以醫(yī)療救助，是典型的城鄉(xiāng)分割、就業(yè)人口與非就業(yè)人口分割。其成因主要有三：
一是城鄉(xiāng)分割的路徑依賴。改革前城鎮(zhèn)是公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療，農村是合作醫(yī)療，現在農村居民的醫(yī)保雖再無合作成分卻仍沿用過去叫法，并繼續(xù)采取分割方式推進，這顯然是舊體制的沿襲；
二是漸進改革的路徑依賴。我國的改革事業(yè)普遍采取先局部試點后逐步擴展的漸進策略，醫(yī)保也不例外，先從職工醫(yī)保改革開始，再陸續(xù)建立覆蓋其他人口的醫(yī)保制度，從而導致了城鎮(zhèn)就業(yè)人口與非就業(yè)人口的分割；
三是各地自主試驗，雖激發(fā)了地方的積極性與創(chuàng)新性，但因缺乏頂層設計，致使各地醫(yī)保模式五花八門。
吳明：碎片化現象與我國的發(fā)展狀況有關，各地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間經濟發(fā)展不均衡，不同人群收入水平差距較大，這決定了我國在現階段難以用一個制度、用統(tǒng)一的標準建立適合所有人群的醫(yī)保制度。
因此，我國的醫(yī)療保障體系發(fā)展只能循序漸進，逐步推進醫(yī)保制度的統(tǒng)籌發(fā)展，最終實現制度的統(tǒng)一。也就是說，只有將這些差距逐步縮小后，才能用一個制度覆蓋所有人群。
目前我們國家的醫(yī)保制度已經覆蓋了全民，這一點確實很了不起，但保障水平還有待提高。
二問 沒錢是統(tǒng)籌障礙？
記者：醫(yī)保整合分步走面臨現實困境是什么？有些地方走得較快，如廣東，是否與當地財力狀況、人均支出水平高有關？
鄭功成：我在2007年主持《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略》研究時，曾邀請過多位專家研討醫(yī)保改革路徑問題，提出三步走方案，即盡快將城鄉(xiāng)分割的居民醫(yī)保制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在條件成熟時再與職工醫(yī)保整合為全民醫(yī)保制度。同時，主張盡快從做實地市級醫(yī)保統(tǒng)籌開始，在“十二五”期間向省級統(tǒng)籌邁進，最終實現全國統(tǒng)籌。
目前未能迅速提升統(tǒng)籌層次的原因，主要還是城鄉(xiāng)制度分割與管理部門分割，并非財力問題。
因為各地醫(yī)?；鹩写罅拷Y余而非收不抵支，2011年底全國職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y余已達5525.52億元，新農合結余824.42億元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保結余413.57億元。
況且，職工基本醫(yī)保來自財政的補貼僅占3.47%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中來自財政雖占82.09%，但中央財政負擔了43.2%，而中央財政對中西部地區(qū)的投入更是占到80%以上。
從上述巨額基金結余和財力投入結構，以及西部地區(qū)也有醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與地市級統(tǒng)籌的成功實踐，表明再以財力不足作為影響制度整合和統(tǒng)籌層次提升的理由并無依據。
我認為，關鍵還是沒有統(tǒng)一的管理部門，無法采取步調統(tǒng)一的行動，從而是體制性或人為因素而非財力因素在阻滯。
吳明：有些地方具備了條件，可以先行一步，比如廣東東莞，已將三項制度合一。它的人口結構年輕，職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民等人群之間收入差距小，城鄉(xiāng)之間幾乎沒有區(qū)別，當地居民收入水平相對較高，政府財力狀況好，因此可以先行一步。
當然，醫(yī)保由不同的部門管理不僅增加了管理成本，也會影響到各項醫(yī)保制度的統(tǒng)籌發(fā)展。但地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間和不同人群之間的收入差異是影響制度整合中的主要因素。
三問 整合之后誰來管？
記者：三種醫(yī)保制度歸屬不同部門管理，如果制度合一，哪個部門負責管理更加合適？有人提出應有一個高于部門的改革協調機構才能推動整合。您怎么看？
鄭功成：在衛(wèi)生部門未與公立醫(yī)院真正脫鉤的條件下，歸口人社部門統(tǒng)一管理全民醫(yī)保應當是合適的選擇。人社部門不僅具有長期管理醫(yī)療社會保險的機構、人員、經驗積累與信息系統(tǒng)，而且和醫(yī)療方沒有直接利害關系。
衛(wèi)生部門則宜切實負責公共衛(wèi)生發(fā)展和推動公立醫(yī)院改革，并構建布局合理、方便就醫(yī)的醫(yī)療系統(tǒng)，同時參與全民醫(yī)保的監(jiān)督。
只有這樣，才能消除部門利益，統(tǒng)一經辦機制，并實現醫(yī)保制度整合與醫(yī)衛(wèi)、醫(yī)藥等配套改革同步發(fā)展。
為此，確實需要有一個超越主管部門之上的權威協調機制，如賦予國務院醫(yī)改辦做好醫(yī)改及其實踐路徑頂層設計的更大權責，在當前具有必要性。
吳明：整合后的制度由哪個部門管理，應該由中央政府來決定。
從目前來看，衛(wèi)生與人社管理各有優(yōu)劣勢。如果衛(wèi)生部門管醫(yī)保，屬于“一手托兩家”，需要同時考慮參保人和醫(yī)院的利益，可以更有效的使用好醫(yī)保資金。人社部門的優(yōu)勢是能夠更好地發(fā)揮監(jiān)督作用。
記者：醫(yī)保制度的整合是可以單兵突進，還是必須多種改革聯動進行？
鄭功成：醫(yī)保不可能孤軍突進，而是需要醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥體制改革緊密配合，這是以往實踐證明了的基本結論。
因此，必須通過公立醫(yī)院的改革來切斷醫(yī)藥之間的利益鏈條，實現管辦分離、醫(yī)藥分離并確保其公益性，同時扶持社會或民營醫(yī)療機構發(fā)展，使之在相互競爭中不斷提升服務質量。同時，公共衛(wèi)生充當著全民醫(yī)保的基礎，醫(yī)藥系統(tǒng)肩負著藥物供應的使命，它們都直接影響著全民醫(yī)保的實踐效果，從而必須同步推進改革。
此外，醫(yī)保信息化建設也是一項基礎性工程，必須盡快改變多頭經辦格局下信息系統(tǒng)相互分割的狀況，在統(tǒng)一經辦的同時推進統(tǒng)一的醫(yī)保信息化建設，這是解決重復參保、資源浪費等問題并實現有效監(jiān)管的必要技術保障。
吳明：醫(yī)保支付方式改革是公立醫(yī)院改革最核心的改革環(huán)節(jié)之一，它能夠有效的激勵和約束醫(yī)療服務提供者，并推動醫(yī)療服務體系的改革。
應統(tǒng)籌、協調地推進醫(yī)療服務體系和醫(yī)療保障體系的改革。醫(yī)保支付制度改革要與臨床路徑、醫(yī)療質量監(jiān)控和醫(yī)生的收入分配制度改革同步推進，這樣可以鼓勵醫(yī)生提供優(yōu)質、合理的服務。在規(guī)范醫(yī)務人員行為的同時，也充分調動了他們提供服務的積極性。
